膝骨關(guān)節(jié)炎 （Knee osteoarthritis，KOA） 是膝關(guān)節(jié)最常見的退行性疾病，以關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限為主要癥狀，可引起骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨硬化及關(guān)節(jié)畸形等。俗話說的“人老先老腿”是有一定道理的，膝關(guān)節(jié)因?yàn)椤袄狭恕睍?huì)出現(xiàn)各種問題，在門診最常見的就是患者以關(guān)節(jié)疼痛來就診，常伴有關(guān)節(jié)彈響、酸軟無力、腫脹，尤其是在上下樓梯及蹲起時(shí)較為明顯，而多數(shù)中老年人有內(nèi)外翻畸形（O型腿、X型腿）。70歲以上老年群體的發(fā)病率高達(dá)40%，致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并給家庭和社會(huì)帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一、中西醫(yī)對(duì)KOA疾病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)

KOA是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、繼發(fā)骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，其與年齡、體重、遺傳、關(guān)節(jié)損傷及過度使用等密切相關(guān)，主要病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、骨贅形成，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由關(guān)節(jié)軟骨退行性改變導(dǎo)致的病理改變，滑膜炎癥是繼發(fā)性病變，而關(guān)節(jié)軟骨破壞是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的主要原因。臨床早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，疼痛為本病的主要癥狀，早期多為輕至中度間歇性疼痛，病情嚴(yán)重時(shí)加重，呈持續(xù)性，甚至出現(xiàn)撕裂樣或針刺樣疼痛。疼痛多在活動(dòng)時(shí)發(fā)生，尤其是負(fù)重，休息時(shí)可緩解，長(zhǎng)距離行走、下蹲和上下樓梯時(shí)明顯，到后期休息時(shí)也痛，甚至有夜間痛發(fā)生。休息痛尤其是夜間痛是膝骨關(guān)節(jié)炎中晚期最明顯特點(diǎn)。疼痛的程度有時(shí)與X線表現(xiàn)不一致，個(gè)體差異大。晨僵在早期較輕微，僅在晨起或久坐后感覺關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活，持續(xù)時(shí)間短，一般不超過30分鐘，活動(dòng)后緩解，隨著病情發(fā)展，癥狀逐漸加重。中晚期患者行走困難，出現(xiàn)股四頭肌萎縮和步態(tài)改變。

本病屬于中醫(yī)“痹癥”、“膝痹病”及“骨痹”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》有云“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?！吨胁亟?jīng)》“骨痹，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也”。然KOA作為慢性進(jìn)展性病變，是一個(gè)由淺入深、由局部至整體的漸進(jìn)性病理過程，其病程日久，不能僅僅考慮“骨痹”這一角度，更應(yīng)考慮到骨、筋以及肌肉三者在疾病發(fā)展過程中的相互影響。多種因素引起膝關(guān)節(jié)筋骨系統(tǒng)的病變，改變了筋束骨而利關(guān)節(jié)的作用，出現(xiàn)筋不束骨的病理變化，則膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外應(yīng)力平衡失調(diào)，筋骨結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生退變，導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生?！端貑枴け哉摗吩啤氨栽诠莿t重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈伸不利，在于肉則不紅，在于皮則寒”。由此可知KOA雖病位在于“軟骨”，但其疾病的發(fā)生、發(fā)展應(yīng)涵蓋骨、筋、肌肉三者之間的相互作用。筋在外，骨在內(nèi)，膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)筋先病變，隨著疾病發(fā)展，再傷及骨。中醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎與“虛”、“邪”、“瘀”有密切關(guān)系。腎主骨，肝主筋，人至中年后，肝腎漸虧，骨節(jié)失養(yǎng)，膝關(guān)節(jié)局部勞損瘀阻，復(fù)加風(fēng)寒濕侵襲，經(jīng)絡(luò)不暢，氣血痹阻而發(fā)病。

二、中西醫(yī)結(jié)合階梯治療KOA的思路與策略

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種老化引起的疾病。雖然膝骨關(guān)節(jié)炎本質(zhì)上不可逆，但還是需要和可以治療的。西醫(yī)治療主要是保護(hù)軟骨、消炎、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能等。中醫(yī)主要是通過活血通絡(luò)、補(bǔ)腎強(qiáng)筋等方法治療KOA，其治療時(shí)間較長(zhǎng)，副作用小。目前臨床上針對(duì)KOA的治療，已形成階梯化的治療方案，大致可分為保守治療和手術(shù)治療兩大類。保守治療主要是對(duì)癥治療,包括緩解疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量及降低致殘率,常用藥物如非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉、長(zhǎng)效激素或者鎮(zhèn)痛劑等,但仍沒有有效的藥物能夠阻斷OA的進(jìn)展及逆轉(zhuǎn)軟骨的退變損傷。治療越早越好，因?yàn)樵酵蟮闹委熜枰冻龅拇鷥r(jià)越大。

對(duì)膝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重且有持續(xù)疼痛和明顯功能障礙，經(jīng)至少3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)治療效果不滿意的患者，行手術(shù)治療。常見的手術(shù)治療方案有：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、單髁置換術(shù)和全膝置換術(shù)等[9]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可清除滑膜碎片、炎性物質(zhì)等，改善關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，減輕滑膜炎性反應(yīng)，可減輕患者的疼痛癥狀。脛骨高位截骨術(shù)（High Tibial Osteotomy，HTO）是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎常用方法之一，其目的主要是將下肢的把力線從磨損的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，轉(zhuǎn)移到相對(duì)正常的外側(cè)間室，從而達(dá)到緩解關(guān)節(jié)炎癥狀并延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)壽命的目的。單髁置換術(shù)是相對(duì)全膝置換術(shù)而言的一種新型微創(chuàng)手術(shù)，只針對(duì)磨損部位，對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)間室進(jìn)行表面置換，用以替代膝關(guān)節(jié)股、脛關(guān)節(jié)損壞的軟骨表面，被稱為膝關(guān)節(jié)置換中的“補(bǔ)牙”技術(shù)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)多間室膝骨關(guān)節(jié)炎，尤其伴有關(guān)節(jié)畸形者。盡管在非手術(shù)治療、關(guān)節(jié)鏡術(shù)、手術(shù)治療方面近期取得了一定的成效，但至今仍無有效的方法改變骨性關(guān)節(jié)炎的病理過程或獲得滿意的長(zhǎng)期療效，多以人工關(guān)節(jié)置換而告終。

如何將中西醫(yī)診療方案進(jìn)行更好的融合，將中醫(yī)與西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行互補(bǔ)，最大程度發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)，延緩KOA患者的疾病進(jìn)程，成為目前迫切解決的一個(gè)問題。

三、脛骨高位截骨術(shù)促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)再生

以往治療KOA，大家都會(huì)想到膝關(guān)節(jié)置換，但大部分人往往也會(huì)談之色變，“敬而遠(yuǎn)之”，生怕?lián)Q膝后動(dòng)不了了、癱了。其實(shí)，對(duì)于懼怕?lián)Q膝的病人，不一定要把膝關(guān)節(jié)置換掉，而可以保留膝關(guān)節(jié)。脛骨高位截骨術(shù)（HTO）就是這樣一種能夠保膝的良好選擇。

KOA往往會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨的磨損，一直以來我們都認(rèn)為，這種磨損是不可逆的，關(guān)節(jié)軟骨是不可再生的。但是近幾年我們觀察發(fā)現(xiàn)，接受了脛骨高位截骨手術(shù)的患者，他們的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)原先因?yàn)樨?fù)重過大而磨損的軟骨得到了不同程度的修復(fù)。雖然這些再生的軟骨與受損前的軟骨相比性狀、功能有所欠缺，但這一現(xiàn)象仍然表明了保膝手術(shù)能夠明顯的減輕受損的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的壓力，是有顯著療效的。

脛骨高位截骨術(shù)主要用于治療以內(nèi)側(cè)間室退變?yōu)橹鞯南ス顷P(guān)節(jié)炎。通過針對(duì)脛骨的截骨矯形，糾正下肢力線，在內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間室重新分配應(yīng)力負(fù)荷，從而起到治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果。在矯正下肢力線后的患者中，異常應(yīng)力負(fù)荷的去除改善了力學(xué)微環(huán)境，在改善患者癥狀的同時(shí)觀察到了受損軟骨的再生和炎癥的緩解。

盡管單獨(dú)應(yīng)用脛骨高位截骨術(shù)就可促進(jìn)軟骨修復(fù)再生，但再生的軟骨性狀、功能都有所欠缺，且軟骨再生耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)、覆蓋面積小，受限于患者年齡、體重、術(shù)前關(guān)節(jié)軟骨損傷程度等，影響了脛骨高位截骨術(shù)的療效。因此，脛骨高位截骨術(shù)聯(lián)合軟骨再生策略具有重要的意義。隨著現(xiàn)代生物技術(shù)的發(fā)展，目前各種不同的生物材料（合成的和天然的）已經(jīng)在軟骨修復(fù)方面進(jìn)行了嘗試，膠原作為軟骨組織中常見的蛋白質(zhì)，已被廣泛研究用于軟骨再生。特別是Ⅰ型祛端肽膠原蛋白支持細(xì)胞附著、增殖、遷移和分化。

四、膠原蛋白軟骨修復(fù)支架助力軟骨再生

關(guān)節(jié)軟骨在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與穩(wěn)態(tài)中起著重要作用，而由于軟骨本身無血管神經(jīng)且軟骨細(xì)胞缺乏分化和增值能力，使軟骨損傷后修復(fù)再生極為困難。隨著生物組織工程和再生醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，為軟骨修復(fù)和再生帶來了新的希望。支架材料是軟骨組織工程中重要的一部分，適合的支架材料對(duì)于軟骨損傷的治療極為關(guān)鍵。

膠原蛋白軟骨修復(fù)支架是一種新型生物材料，由注射針、注射器以及預(yù)灌裝在注射器中的膠原蛋白凝膠組成。該支架通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，利用微骨折術(shù)注入關(guān)節(jié)軟骨缺損處，為自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）提供細(xì)胞粘附、增殖、遷移的空間，形成一個(gè)生物支架促進(jìn)軟骨修復(fù)。其主要成分是豬I型膠原蛋白，這是一種人體內(nèi)含量最多的蛋白質(zhì)，具有很好的生物相容性和生物降解性。膠原蛋白軟骨修復(fù)支架植入后，其中的軟骨細(xì)胞由BMSCs分化以及周圍健康軟骨組織中遷移并增殖。軟骨細(xì)胞不斷合成分泌II型膠原蛋白，形成新的軟骨組織，進(jìn)而修復(fù)缺損軟骨。在此過程中，膠原蛋白支架逐步降解，降解產(chǎn)物可被軟骨細(xì)胞作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，也可經(jīng)過代謝排出體外。

膠原蛋白軟骨修復(fù)支架的手術(shù)技術(shù)是完全微創(chuàng)的，患者可以在5分鐘內(nèi)完成手術(shù)并固化成型?？祻?fù)方面，建議患者按照以下康復(fù)程序進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：早期訓(xùn)練（0-6周）需要佩戴直夾板固定伸膝0度位，進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)和肌力練習(xí)；中期訓(xùn)練（6-12周）逐步去掉拐杖等輔具，可以借助減重器或水療，逐步過度到全部負(fù)重；后期恢復(fù)（12周以后）如能耐受慢跑，且沒有疼痛和腫脹，即可在耐受范圍內(nèi)逐步快走。

隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)研究的深入，膠原蛋白軟骨修復(fù)支架將在未來的治療中發(fā)揮越來越重要的作用，為廣大KOA患者提供有益的參考和幫助，為更多的患者帶來更好的治療方法和更健康的生活。

綜上所述，中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法多樣，且每種治療方法都有各自的優(yōu)勢(shì)，且得到廣泛地認(rèn)可。在臨床診療中，可考慮兼取中西醫(yī)之所長(zhǎng)，在西醫(yī)治療同時(shí)應(yīng)用中醫(yī)療法治療，通過中西醫(yī)結(jié)合階梯診療方案，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎不同分期進(jìn)行階梯化、個(gè)體化治療，充分整合中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)，可阻止或延緩膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，而保膝聯(lián)合軟骨再生策略有望為膝骨關(guān)節(jié)炎臨床治療提供新的思路和方法。

作者簡(jiǎn)介

主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師、澳大利亞西悉尼大學(xué)訪問學(xué)者、北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院微創(chuàng)關(guān)節(jié)科主任

研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治骨關(guān)節(jié)損傷及退行性改變以及骨科慢性疼痛疾病的治療相關(guān)疾病的臨床及基礎(chǔ)研究

學(xué)術(shù)成果：

參與國(guó)防科技創(chuàng)新特區(qū)H863計(jì)劃，主持北京中醫(yī)藥大學(xué)“揭榜掛帥”重點(diǎn)課題、分中心主持青海省科技重大專項(xiàng)等8項(xiàng)課題。第一/通訊作者發(fā)表中文核心期刊40篇，SCI論文10篇。獲得實(shí)用型專利2項(xiàng)。全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材、“十四五”普通高等教育本科規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)》副主編共2部及“十三五”全國(guó)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《中醫(yī)骨傷科學(xué)》編委1部。連續(xù)5年主持國(guó)家中醫(yī)藥管理局繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目。

社會(huì)任職：

馬來西亞林肯大學(xué)中醫(yī)藥院校 客座教授

中國(guó)行為法學(xué)會(huì)醫(yī)療健康法治研究專業(yè)委員會(huì) 高級(jí)研究院

馬來西亞林肯大學(xué)中醫(yī)藥院校、《澳臺(tái)港中醫(yī)師聯(lián)合促進(jìn)會(huì)》 岐黃學(xué)者

中國(guó)保健協(xié)會(huì)理事、骨保健分會(huì) 會(huì)長(zhǎng)

澳臺(tái)港中醫(yī)師聯(lián)合促進(jìn)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合臨床研究專業(yè)委員會(huì) 會(huì)長(zhǎng)

全國(guó)研究生教育評(píng)估監(jiān)測(cè)專家?guī)鞂＜遥逃繉W(xué)位中心論文評(píng)審專家

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷學(xué)系教研室委員

北京市及朝陽區(qū)醫(yī)療技術(shù)鑒定專家

《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》、《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)雜志社》、《中華肩肘外科電子雜志》編委

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