膝骨關節炎 （Knee osteoarthritis，KOA） 是膝關節最常見的退行性疾病，以關節疼痛及活動受限為主要癥狀，可引起骨質增生、關節軟骨破壞、軟骨下骨硬化及關節畸形等。俗話說的“人老先老腿”是有一定道理的，膝關節因為“老了”會出現各種問題，在門診最常見的就是患者以關節疼痛來就診，常伴有關節彈響、酸軟無力、腫脹，尤其是在上下樓梯及蹲起時較為明顯，而多數中老年人有內外翻畸形（O型腿、X型腿）。70歲以上老年群體的發病率高達40%，致殘率高，嚴重影響患者生活質量并給家庭和社會帶來巨大經濟負擔。
一、中西醫對KOA疾病特點的認識
KOA是一種以關節軟骨退變、繼發骨質增生為特征的慢性關節疾病，其與年齡、體重、遺傳、關節損傷及過度使用等密切相關，主要病理特點為關節軟骨的變性、破壞、軟骨下骨硬化、關節邊緣骨質增生、骨贅形成，膝關節骨性關節炎是由關節軟骨退行性改變導致的病理改變，滑膜炎癥是繼發性病變，而關節軟骨破壞是膝關節骨性關節炎發生發展的主要原因。臨床早期出現關節疼痛、腫脹，疼痛為本病的主要癥狀，早期多為輕至中度間歇性疼痛，病情嚴重時加重，呈持續性，甚至出現撕裂樣或針刺樣疼痛。疼痛多在活動時發生，尤其是負重，休息時可緩解，長距離行走、下蹲和上下樓梯時明顯，到后期休息時也痛，甚至有夜間痛發生。休息痛尤其是夜間痛是膝骨關節炎中晚期最明顯特點。疼痛的程度有時與X線表現不一致，個體差異大。晨僵在早期較輕微，僅在晨起或久坐后感覺關節活動不靈活，持續時間短，一般不超過30分鐘，活動后緩解，隨著病情發展，癥狀逐漸加重。中晚期患者行走困難，出現股四頭肌萎縮和步態改變。
本病屬于中醫“痹癥”、“膝痹病”及“骨痹”等范疇。《內經》有云“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。《中藏經》“骨痹，乃嗜欲不節，傷于腎也”。然KOA作為慢性進展性病變，是一個由淺入深、由局部至整體的漸進性病理過程，其病程日久，不能僅僅考慮“骨痹”這一角度，更應考慮到骨、筋以及肌肉三者在疾病發展過程中的相互影響。多種因素引起膝關節筋骨系統的病變，改變了筋束骨而利關節的作用，出現筋不束骨的病理變化，則膝關節的內外應力平衡失調，筋骨結構與功能發生退變，導致膝骨關節炎的發生。《素問·痹論》云“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈伸不利，在于肉則不紅，在于皮則寒”。由此可知KOA雖病位在于“軟骨”，但其疾病的發生、發展應涵蓋骨、筋、肌肉三者之間的相互作用。筋在外，骨在內，膝骨關節炎時筋先病變，隨著疾病發展，再傷及骨。中醫認為膝骨關節炎與“虛”、“邪”、“瘀”有密切關系。腎主骨，肝主筋，人至中年后，肝腎漸虧，骨節失養，膝關節局部勞損瘀阻，復加風寒濕侵襲，經絡不暢，氣血痹阻而發病。
二、中西醫結合階梯治療KOA的思路與策略
膝骨關節炎是一種老化引起的疾病。雖然膝骨關節炎本質上不可逆，但還是需要和可以治療的。西醫治療主要是保護軟骨、消炎、恢復膝關節功能等。中醫主要是通過活血通絡、補腎強筋等方法治療KOA，其治療時間較長，副作用小。目前臨床上針對KOA的治療，已形成階梯化的治療方案，大致可分為保守治療和手術治療兩大類。保守治療主要是對癥治療,包括緩解疼痛、恢復膝關節功能、提高生活質量及降低致殘率,常用藥物如非甾體類抗炎藥、關節腔內注射透明質酸鈉、長效激素或者鎮痛劑等,但仍沒有有效的藥物能夠阻斷OA的進展及逆轉軟骨的退變損傷。治療越早越好，因為越往后的治療需要付出的代價越大。
對膝關節病變嚴重且有持續疼痛和明顯功能障礙，經至少3個月正規非手術治療效果不滿意的患者，行手術治療。常見的手術治療方案有：關節鏡手術、脛骨高位截骨術、單髁置換術和全膝置換術等[9]。關節鏡手術可清除滑膜碎片、炎性物質等，改善關節的內環境，減輕滑膜炎性反應，可減輕患者的疼痛癥狀。脛骨高位截骨術（High Tibial Osteotomy，HTO）是治療膝關節內側間室骨性關節炎常用方法之一，其目的主要是將下肢的把力線從磨損的膝關節內側間室，轉移到相對正常的外側間室，從而達到緩解關節炎癥狀并延長膝關節壽命的目的。單髁置換術是相對全膝置換術而言的一種新型微創手術，只針對磨損部位，對膝關節內側或外側間室進行表面置換，用以替代膝關節股、脛關節損壞的軟骨表面，被稱為膝關節置換中的“補牙”技術。全膝關節置換術，適用于嚴重的膝關節多間室膝骨關節炎，尤其伴有關節畸形者。盡管在非手術治療、關節鏡術、手術治療方面近期取得了一定的成效，但至今仍無有效的方法改變骨性關節炎的病理過程或獲得滿意的長期療效，多以人工關節置換而告終。
如何將中西醫診療方案進行更好的融合，將中醫與西醫的優勢進行互補，最大程度發揮中西醫結合治療的優勢，延緩KOA患者的疾病進程，成為目前迫切解決的一個問題。
三、脛骨高位截骨術促進關節軟骨修復再生
以往治療KOA，大家都會想到膝關節置換，但大部分人往往也會談之色變，“敬而遠之”，生怕換膝后動不了了、癱了。其實，對于懼怕換膝的病人，不一定要把膝關節置換掉，而可以保留膝關節。脛骨高位截骨術（HTO）就是這樣一種能夠保膝的良好選擇。
KOA往往會造成關節軟骨的磨損，一直以來我們都認為，這種磨損是不可逆的，關節軟骨是不可再生的。但是近幾年我們觀察發現，接受了脛骨高位截骨手術的患者，他們的膝關節內側原先因為負重過大而磨損的軟骨得到了不同程度的修復。雖然這些再生的軟骨與受損前的軟骨相比性狀、功能有所欠缺，但這一現象仍然表明了保膝手術能夠明顯的減輕受損的膝關節內側的壓力，是有顯著療效的。
脛骨高位截骨術主要用于治療以內側間室退變為主的膝骨關節炎。通過針對脛骨的截骨矯形，糾正下肢力線，在內外側關節間室重新分配應力負荷，從而起到治療膝骨關節炎的效果。在矯正下肢力線后的患者中，異常應力負荷的去除改善了力學微環境，在改善患者癥狀的同時觀察到了受損軟骨的再生和炎癥的緩解。
盡管單獨應用脛骨高位截骨術就可促進軟骨修復再生，但再生的軟骨性狀、功能都有所欠缺，且軟骨再生耗費時間較長、覆蓋面積小，受限于患者年齡、體重、術前關節軟骨損傷程度等，影響了脛骨高位截骨術的療效。因此，脛骨高位截骨術聯合軟骨再生策略具有重要的意義。隨著現代生物技術的發展，目前各種不同的生物材料（合成的和天然的）已經在軟骨修復方面進行了嘗試，膠原作為軟骨組織中常見的蛋白質，已被廣泛研究用于軟骨再生。特別是Ⅰ型祛端肽膠原蛋白支持細胞附著、增殖、遷移和分化。
四、膠原蛋白軟骨修復支架助力軟骨再生
關節軟骨在關節運動與穩態中起著重要作用，而由于軟骨本身無血管神經且軟骨細胞缺乏分化和增值能力，使軟骨損傷后修復再生極為困難。隨著生物組織工程和再生醫學的不斷發展，為軟骨修復和再生帶來了新的希望。支架材料是軟骨組織工程中重要的一部分，適合的支架材料對于軟骨損傷的治療極為關鍵。
膠原蛋白軟骨修復支架是一種新型生物材料，由注射針、注射器以及預灌裝在注射器中的膠原蛋白凝膠組成。該支架通過關節鏡手術，利用微骨折術注入關節軟骨缺損處，為自體骨髓間充質干細胞（BMSCs）提供細胞粘附、增殖、遷移的空間，形成一個生物支架促進軟骨修復。其主要成分是豬I型膠原蛋白，這是一種人體內含量最多的蛋白質，具有很好的生物相容性和生物降解性。膠原蛋白軟骨修復支架植入后，其中的軟骨細胞由BMSCs分化以及周圍健康軟骨組織中遷移并增殖。軟骨細胞不斷合成分泌II型膠原蛋白，形成新的軟骨組織，進而修復缺損軟骨。在此過程中，膠原蛋白支架逐步降解，降解產物可被軟骨細胞作為營養物質吸收，也可經過代謝排出體外。
膠原蛋白軟骨修復支架的手術技術是完全微創的，患者可以在5分鐘內完成手術并固化成型。康復方面，建議患者按照以下康復程序進行康復訓練：早期訓練（0-6周）需要佩戴直夾板固定伸膝0度位，進行關節活動度練習和肌力練習；中期訓練（6-12周）逐步去掉拐杖等輔具，可以借助減重器或水療，逐步過度到全部負重；后期恢復（12周以后）如能耐受慢跑，且沒有疼痛和腫脹，即可在耐受范圍內逐步快走。
隨著科技的進步和醫學研究的深入，膠原蛋白軟骨修復支架將在未來的治療中發揮越來越重要的作用，為廣大KOA患者提供有益的參考和幫助，為更多的患者帶來更好的治療方法和更健康的生活。
綜上所述，中醫藥治療膝骨關節炎的方法多樣，且每種治療方法都有各自的優勢，且得到廣泛地認可。在臨床診療中，可考慮兼取中西醫之所長，在西醫治療同時應用中醫療法治療，通過中西醫結合階梯診療方案，對膝骨關節炎不同分期進行階梯化、個體化治療，充分整合中西醫優勢，可阻止或延緩膝骨關節炎的進展，而保膝聯合軟骨再生策略有望為膝骨關節炎臨床治療提供新的思路和方法。
作者簡介
主任醫師、教授、博士研究生導師、澳大利亞西悉尼大學訪問學者、北京中醫藥大學第三附屬醫院微創關節科主任
研究方向：中西醫結合防治骨關節損傷及退行性改變以及骨科慢性疼痛疾病的治療相關疾病的臨床及基礎研究
學術成果：
參與國防科技創新特區H863計劃，主持北京中醫藥大學“揭榜掛帥”重點課題、分中心主持青海省科技重大專項等8項課題。第一/通訊作者發表中文核心期刊40篇，SCI論文10篇。獲得實用型專利2項。全國中醫藥行業高等教育“十四五”規劃教材、“十四五”普通高等教育本科規劃教材《中西醫結合骨傷科學》副主編共2部及“十三五”全國中醫住院醫師規范化培訓教材《中醫骨傷科學》編委1部。連續5年主持國家中醫藥管理局繼續教育培訓項目。
社會任職：
馬來西亞林肯大學中醫藥院校 客座教授
中國行為法學會醫療健康法治研究專業委員會 高級研究院
馬來西亞林肯大學中醫藥院校、《澳臺港中醫師聯合促進會》 岐黃學者
中國保健協會理事、骨保健分會 會長
澳臺港中醫師聯合促進會中西醫結合臨床研究專業委員會 會長
全國研究生教育評估監測專家庫專家，教育部學位中心論文評審專家
北京中醫藥大學中醫骨傷學系教研室委員
北京市及朝陽區醫療技術鑒定專家
《中國中西醫結合雜志》、《中國醫藥導報雜志社》、《中華肩肘外科電子雜志》編委
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