:最近幾天，天津市醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《市醫(yī)保局 市財政局 市人社局 市稅務(wù)局 關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險參保工作有關(guān)問題的通知》，明確了基本醫(yī)療保險待遇銜接，有序清理避免重復(fù)參保，完善退費(fèi)服務(wù)機(jī)制等具體措施本通知自2021年9月1日起施行，有效期五年以前的規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知規(guī)定為準(zhǔn)

保險利益的一致性

規(guī)范職工醫(yī)保待遇銜接

連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年及以上且中斷繳費(fèi)后3個月內(nèi)重新參加本市職工醫(yī)療保險的參保人員，從參保繳費(fèi)當(dāng)月起享受待遇，超過3個月的，設(shè)置6個月待遇享受等待期，等待期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報銷。

規(guī)范居民醫(yī)保待遇銜接

自2022年起，在全市居民醫(yī)保集中申報期內(nèi)未辦理下一年度居民醫(yī)保登記繳費(fèi)手續(xù)的參保人員，可在下一年度隨時辦理當(dāng)年居民醫(yī)保相關(guān)手續(xù)，并按以下規(guī)定享受待遇:

1.連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年及以上且中斷繳費(fèi)后3個月內(nèi)重新參加本市居民醫(yī)療保險的參保人員，自參保繳費(fèi)次日起享受待遇，超過3個月的，設(shè)置6個月待遇享受等待期，等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報銷，用于居民醫(yī)保。

2.未連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年及以上且在本市參加居民醫(yī)療保險的參保人員，享受6個月的等待期，等待期間發(fā)生的居民醫(yī)療費(fèi)用不予報銷。

醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移后三個月內(nèi)

參保人員在職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)前后三個月內(nèi)參加職工醫(yī)療保險正常繳費(fèi)的，逾期一個月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報銷三個月內(nèi)參加年度居民醫(yī)療保險，從次日起享受待遇

暫停和終止養(yǎng)老金福利，同時暫停醫(yī)療保險

退休人員因各種情況被人社部門暫停或終止，大額醫(yī)療救助費(fèi)用暫停醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)同時暫停醫(yī)保相關(guān)待遇其中，按規(guī)定領(lǐng)取生活費(fèi)的，參保單位向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請后，將恢復(fù)退休人員的醫(yī)保待遇如果后續(xù)養(yǎng)老待遇補(bǔ)繳，補(bǔ)繳期間會征收大量的醫(yī)療救助費(fèi)用，醫(yī)療保險相關(guān)待遇也要補(bǔ)繳

有序清理，避免重復(fù)投保

重復(fù)參保是指同一參保人重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險制度或參加不同的基本醫(yī)療保險制度，表現(xiàn)為同一參保人在同一時間段內(nèi)有兩個或兩個以上參保信息記錄且參保繳費(fèi)狀態(tài)正常原則上不允許重復(fù)參加保險和享受待遇

重復(fù)參加職工醫(yī)療保險的，原則上保留聘用保險關(guān)系，重復(fù)參加居民醫(yī)保的，原則上保留常住戶口參保關(guān)系，如果學(xué)生多次參加保險，原則上保留其學(xué)籍的保險關(guān)系，跨系統(tǒng)重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上的，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。在上述所有情況下，w

已參加年度居民醫(yī)保再次申請職工醫(yī)保的，參保人在辦理職工醫(yī)保繳費(fèi)時應(yīng)當(dāng)暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系職工醫(yī)保有等待期的，可以繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇，保證待遇的有效銜接

同一年度，參保人員參加職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險的，按照各自的政策計算起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額，享受醫(yī)療保險待遇。

全國醫(yī)保信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)建成后，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)的實(shí)時核對功能，及時查詢參保人員繳費(fèi)狀態(tài)，會同稅務(wù)，人力社會等部門完善參保繳費(fèi)服務(wù)，減少重復(fù)參保繳費(fèi)。

完善退款服務(wù)機(jī)制

各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保退費(fèi)管理，完善退費(fèi)服務(wù)機(jī)制，統(tǒng)一退費(fèi)操作流程，提高辦理效率。

實(shí)行政策性退費(fèi)

1.用人單位及其職工因未及時辦理退保手續(xù)多繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，可根據(jù)人社部門提供的相關(guān)材料辦理退保手續(xù)。

2.靈活就業(yè)人員當(dāng)年預(yù)繳職工醫(yī)療保險費(fèi)期間，可在申請退還的結(jié)算月份和預(yù)繳月份為個人辦理退還手續(xù)。

3.參保人在繳納居民醫(yī)保后，待遇享受期開始前或因當(dāng)年繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇未享受居民醫(yī)保的，可為個人申請辦理退費(fèi)手續(xù)治療開始后，原則上個人繳費(fèi)不予退還

4.已通過醫(yī)療救助等渠道按規(guī)定獲得政府資助的受助人員，可在集中繳費(fèi)期間通過渠道向主管部門提交退款，再轉(zhuǎn)為較高繳費(fèi)檔次自行繳費(fèi)。

5 .按有關(guān)部門要求辦理企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險或事業(yè)單位基本養(yǎng)老保險的事業(yè)單位，應(yīng)同時辦理醫(yī)療保險。

調(diào)整政策的退款

1.因政策調(diào)整，審核，審計等原因，需要為職工退還已繳納的醫(yī)療保險費(fèi)的，可根據(jù)相關(guān)部門出具的文件，證明等材料辦理退費(fèi)手續(xù)，

2.由于提前退休，事實(shí)被高估，需要退休

回已征職工醫(yī)保的退費(fèi)。

經(jīng)辦原因的退費(fèi)

1.因醫(yī)療保險視同繳費(fèi)年限審核更改，造成退休后一次性補(bǔ)繳醫(yī)療繳費(fèi)年限多收，要求退回已征職工醫(yī)保的退費(fèi)。

2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)核定時，因適用法規(guī)原因，未及時正確申報繳納險種，費(fèi)率，基數(shù)，造成多繳，誤繳，錯繳職工醫(yī)保費(fèi)的，要求退回已征職工醫(yī)保的退費(fèi)。

加強(qiáng)財政補(bǔ)助資金管理

除大中專學(xué)生入學(xué)當(dāng)年重復(fù)參加居民醫(yī)保情形外，其他重復(fù)參加居民醫(yī)保的，需終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系，并扣減重復(fù)參加當(dāng)年涉及的各級財政補(bǔ)助資金跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上，參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的，按本通知規(guī)定的原則處理后扣減重復(fù)參保當(dāng)年居民醫(yī)保的各級財政補(bǔ)助資金

加強(qiáng)改進(jìn)重點(diǎn)人群的

參保繳費(fèi)服務(wù)

按照我市相關(guān)規(guī)定，持續(xù)加強(qiáng)完善醫(yī)療救助對象，重度殘疾對象，優(yōu)撫補(bǔ)助對象，大中專學(xué)生，新生兒，退役軍人，被征地農(nóng)民，短期季節(jié)性務(wù)工人員及靈活就業(yè)人員等重點(diǎn)人群參保繳費(fèi)政策，做好參保繳費(fèi)服務(wù)，確保待遇有效銜接對持有我市居住證的人員，確保其與戶籍地居民按照相同類型的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)并享受同等待遇

政策問答

一，為什么要下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險參保工作有關(guān)問題的通知》。

答:參保工作是基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性工作，為保障參保人員依法享受基本醫(yī)保權(quán)益發(fā)揮了重要作用為深入實(shí)施全民參保計劃，進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量，保障群眾權(quán)益，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》，制定了本通知

二，怎樣全面推進(jìn)基本醫(yī)保參保擴(kuò)面。

答:在穩(wěn)定原有參保面的基礎(chǔ)上，結(jié)合常住人口，戶籍人口，就業(yè)人口等指標(biāo)，完善與人社，稅務(wù)，公安，民政，殘聯(lián)，教育，司法，衛(wèi)生健康，市場監(jiān)管等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對和共享，精準(zhǔn)鎖定未參保人員，形成全民參保計劃庫堅持和完善覆蓋全民，依法參加的基本醫(yī)療保險制度，加強(qiáng)參保服務(wù)，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，持續(xù)做好參保擴(kuò)面宣傳指導(dǎo)工作

三，如何做好參保待遇銜接。

答:重點(diǎn)包括兩類情形:

規(guī)范職工醫(yī)保待遇銜接已連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年及以上且中斷繳費(fèi)3個月內(nèi)重新參加本市職工醫(yī)保的參保人員，自參保繳費(fèi)之月起享受待遇，超過3個月的，設(shè)置6個月待遇享受等待期，等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用職工醫(yī)保不予報銷

規(guī)范居民醫(yī)保待遇銜接。自2022年起，未在本市居民醫(yī)保集中申報參保繳費(fèi)期辦理下一年度本市居民醫(yī)保參保登記繳費(fèi)手續(xù)的參保人員，可在下一年度隨時辦理當(dāng)年度居民醫(yī)保相關(guān)手續(xù)，并按以下規(guī)定享受待遇:

1.已連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年及以上且中斷繳費(fèi)3個月內(nèi)重新參加當(dāng)年度本市居民醫(yī)保的參保人員，自參保繳費(fèi)次日起享受待遇，超過3個月的，設(shè)置6個月待遇享受等待期，等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)保不予報銷。

2.未連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年及以上參加本市居民醫(yī)保的參保人員，設(shè)置6個月待遇享受等待期，等待期期間發(fā)生的居民醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不予報銷。

四，如何界定重復(fù)參保。

答:重復(fù)參保是指同一參保人重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險制度或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險制度，具體表現(xiàn)為同一時間段內(nèi)同一參保人有兩條及以上參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的參保信息記錄原則上不允許重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇

五，參保人員如何參保有效規(guī)避重復(fù)參保情況。

答:為有效規(guī)避我市重復(fù)參保情況，除政府按規(guī)定資助參保的生活困難的特困人員，低保對象，低收入家庭等困難群眾外，應(yīng)按照以下原則參加我市基本醫(yī)療保險:

在本市已參加職工醫(yī)保的，原則上不允許參加居民醫(yī)保參保人可在暫停職工醫(yī)保參保關(guān)系后，參加所在年度或下一年度居民醫(yī)保，暫停職工醫(yī)保參保關(guān)系當(dāng)月可按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇

在集中繳費(fèi)期已參加下一年度居民醫(yī)保，再次申請參加職工醫(yī)保的，參保人在辦理職工醫(yī)保參保繳費(fèi)時，同步暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系，并于12月31日前及時辦理居民醫(yī)保退費(fèi)手續(xù)。

已參加當(dāng)年度居民醫(yī)保再次申請參加職工醫(yī)保的，參保人在辦理職工醫(yī)保參保繳費(fèi)時，同步暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系職工醫(yī)保存在待遇等待期的，可繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇，確保待遇有效銜接

在同一年度內(nèi)，參保人員參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，起付標(biāo)準(zhǔn)及支付限額等按各自政策分別計算，醫(yī)保待遇就高享受。

國家醫(yī)保信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)建成后，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)實(shí)時核對功能，及時查詢參保人繳費(fèi)狀態(tài)，聯(lián)合稅務(wù)，人社部門完善參保繳費(fèi)服務(wù)，減少重復(fù)參保繳費(fèi)。

六，參保人員哪種情況下可以申請退費(fèi)。

答:執(zhí)行政策的退費(fèi)

1.用人單位及其職工因未能及時辦理退工手續(xù)造成多繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，可根據(jù)人社部門提供的相關(guān)材料辦理退費(fèi)手續(xù)。

2.靈活就業(yè)人員在預(yù)繳當(dāng)年度職工醫(yī)保費(fèi)期間，可依申請為個人辦理申請退費(fèi)結(jié)算月份及以后預(yù)繳費(fèi)月份的退費(fèi)手續(xù)。

3.參保人在居民醫(yī)保繳費(fèi)后，在待遇享受期未開始前或因當(dāng)年持續(xù)享受職工醫(yī)保待遇而未享受居民醫(yī)保的，可依申請為個人辦理退費(fèi)手續(xù)待遇享受開始后，原則上個人繳費(fèi)不再退回

4.已通過醫(yī)療救助等渠道由政府按規(guī)定資助參保的救助對象，可在集中繳費(fèi)期內(nèi)按渠道向主管部門提出資助參保退費(fèi)后，變更為更高繳費(fèi)檔次自主繳費(fèi)。

5.按相關(guān)部門規(guī)定要求辦理企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險或機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本養(yǎng)老保險退費(fèi)的，醫(yī)療保險應(yīng)同步辦理退費(fèi)手續(xù)。

調(diào)整政策的退費(fèi)

1.因政策調(diào)整，審計稽核等原因，要求退回已繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，可依據(jù)相關(guān)部門出具的文件，文書等材料辦理退費(fèi)手續(xù)，

因涉及退休時間提前，造成事實(shí)多收，要求退回已征職工醫(yī)保的退費(fèi)。

經(jīng)辦原因的退費(fèi)

1.因醫(yī)療保險視同繳費(fèi)年限審核更改，造成退休后一次性補(bǔ)繳醫(yī)療繳費(fèi)年限多收，要求退回已征職工醫(yī)保的退費(fèi)。

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